DOC. 02 _ L’EVOLUZIONE dell’ASSISTENZA OSPEDALIERA REGIONALE

 

LA PRIMA FASE (2000 - 2011)

 

IL DISTRETTO

la Regione Emilia Romagna ha dato rinnovato impulso alla dimensione territoriale della programmazione coincidente con l’articolazione Aziendale del Distretto sia adottando processi di programmazione negoziata a livello locale, attraverso strumenti diversi come i Piani per la salute e i Piani di zona, sia attraverso la valorizzazione delle funzioni e del ruolo del Comitato di Distretto come luogo istituzionale di governo sociale e sanitario.  l ruolo di governo attribuito al Comitato di Distretto ha permesso così di sviluppare l’integrazione entro la rete dei servizi sanitari e sociali territoriali. La nuova legge e le linee guida per l’atto aziendale delineano una nuova funzione per la direzione di Distretto nell’Ausl, che viene orientata al governo sanitario nel territorio di riferimento. Il ruolo è nuovo, ma capitalizza le esperienze fatte negli ultimi anni quando, pur con la variabilità connessa ai diversi territori e ai diversi gradi sviluppo presenti sul territorio regionale, si è progressivamente orientato alla definizione della committenza, all’individuazione cioè delle necessità sanitarie del territorio di riferimento, e alla definizione dei diversi contributi per la loro soddisfazione.

In questo modo, disegnando le funzioni e gli obiettivi dei Dipartimenti, e rileggendo attraverso i percorsi sanitari le prestazioni assicurate dai dipartimenti come servizi complessi, la Direzione del Distretto assume il ruolo di chi governa il sistema di erogazione dei servizi sanitari, lo fa nell’ambito delle compatibilità e degli scopi delineati dalla Direzione generale, e lo fa valorizzando le risorse professionali impegnate nella produzione, sulla base dei valori professionali e delle evidenze scientifiche, valutando l’appropriatezza d’uso delle risorse messe a disposizione dei Dipartimenti.

 

GLI OSPEDALI NELLA SANITÀ MODERNA

Gli Ospedali nella Sanità moderna presentano sempre di più le seguenti caratteristiche:

*      (+) tecnologia diagnostica  (-) letti per osservazione

*      Qualità = permanenza in ospedale il minimo possibile

*      Sviluppo delle reti

Ø      cliniche

Ø      telematiche (diagnosi in ambulanza, teleconsulti, invio delle immagini)

*      L’ospedale di medie dimensioni ha senso se:

Ø       ha adeguate dotazioni tecnologiche

Ø       è in rete con gli “hub” di riferimento

Ø       è in rete con i MMG associati

*      Nuove criticità: sostenibilità economica

*      Progressiva scarsità di professionisti  (es infermieri ma anche Specialisti in alcune discipline)

 

LA RIORGANIZZAZIONE DELLA RETE OSPEDALIERA REGIONALE

I principali indicatori di attività ospedaliera nel decennio 1996-2005 (gli anni che hanno determinato una profonda revisione concettuale e organizzativa dell’Ospedale in Emilia Romagna) hanno mostrato in tutti gli ospedali pubblici e privati della Regione:

-   una riduzione del 15% nel numero dei posti letto (che ammontano al 2005 a 19.953, pari al 4,7 per mille della popolazione);

-   la riduzione del 21% della durata media di degenza (da 7,7 a 6,1)

-   ed un aumento dell’indice di rotazione dei posti letto (che esprime la intensità di utilizzazione dei posti letto disponibili) pari al 8% (da 35 pazienti a 38 pazienti per letto per anno).

L’ assetto finale è stato una cospicua riduzione dei posti letto accompagnato ad una sostanziale stabilità della frequenza complessiva di utilizzazione dell’ospedale malgrado i ricoveri ordinari si siano ridotti nel decennio del 16%, principalmente per effetto dell’aumento dell’uso del day hospital medico e chirurgico, della assistenza specialistica ambulatoriale e dell’assistenza domiciliare. In estrema sintesi, l’aumento della “capacità funzionale” e della efficienza operativa del sistema ospedaliero ha progressivamente compensato la riduzione della sua “capacità fisica” (rappresentata dal numero dei posti letto disponibili), malgrado la riconversione produttiva attraverso lo sviluppo dell’ assistenza ambulatoriale e in day hospital abbia modificato, aumentandola, la complessità assistenziale e la gravità clinica dei pazienti ricoverati. L’ospedale in sostanza ha perso sempre più le caratteristiche di “luogo del ricovero” per acquistare il ruolo di sede delle procedure sanitarie “ad alto rischio, alta tecnologia ed alto costo”. Tali procedure danno il massimo di rendimento sanitario nella casistica più severa, e pertanto si è reso necessario (dal punto di vista della “redditività sanitaria” più che “economica”) che la loro erogazione sia caratterizzata da elevata appropriatezza. Quando  prevalentemente applicate a casistica cronica non forniscono nella maggior parte dei casi una “restitutio ad integrum” ma necessitano di una continuità dell’assistenza coerente con le cure praticate, per impedire che se ne perdano gli effetti benefici e che anzi questi siano valorizzati dal sistema delle cure primarie. In questo senso assistenza ospedaliera ed assistenza territoriale, cure specialistiche e cure primarie sono sempre più legate indissolubilmente per l’efficacia complessiva dei loro interventi in un rapporto che non è di competizione e di prevalenza, ma di appropriatezza, complementarietà e continuità.

 

UN NUOVO MODELLO REGIONALE DI CONFIGURAZIONE DELLA RETE OSPEDALIERA REGIONALE: HUB & SPOKE

La DGR 556/2000 in attuazione degli Indirizzi del PSSR 1999 – 2001 (e in particolare l’ allegato documento "Il ruolo della rete ospedaliera regionale - linee guida per l'attuazione del Piano sanitario regionale 1999-2001") ha proposto  il modello Hub & Spoke (mozzo e raggio). Questo modello è basato su Centri regionali di alta specializzazione (Hub) per il trattamento e la cura di casi complessi a cui i Servizi ospedalieri periferici (Spoke) possono inviare pazienti che hanno bisogno di interventi altamente specialistici non erogabili a livello locale. Si chiamano pertanto "hub"  (“mozzo” come i grandi aeroporti internazionali) gli ospedali che offrono le cure migliori, il «massimo di eccellenza specialistica» per la Cardiologia, l´ictus, il trauma grave, la Neurochirurgia e l´Oncologia. "Spoke" (“Raggi”)  invece, saranno i centri ospedalieri «a media intensità di intervento», che graviteranno intorno ai grandi "scali" specialistici, seguendo il paziente, "gestendone" le condizioni cliniche nel tentativo di stabilizzarle .

 

L’APPLICAZIONE DEL MODELLO

L’organizzazione a rete ha realizzato l’interdipendenza fra le strutture SPOKE collocate negli ospedali del sistema ed i loro rispettivi centri di riferimento sia nella fase di emergenza sia in quella di recupero e di riabilitazione, garantendo tempestività nella fase dell’emergenza e continuità della assistenza nelle fasi successive. Tutte le fasi sono coordinate da gruppi clinici multidisciplinari e multi professionali delle strutture che compongono tutti i nodi della rete che intervengono nelle diverse fasi (emergenza; intervento e terapia intensiva; riabilitazione e recupero funzionale), definendo criteri di accesso e modalità operative. La valutazione empirica della fase attuativa ha dimostrato che ciascun centro di riferimento (HUB) presenta volumi di attività adeguati a mantenere la competenza professionale degli operatori (oltre 300 pazienti ricoverati per anno); i pazienti ricoverati sono selezionati ad elevata gravità clinica (ISS che varia da 28 a 30) e alta complessità assistenziale (oltre un terzo dei pazienti ricoverati in ciascun centro ha richiesto una tracheotomia); bassa mortalità a 30 giorni dei pazienti ricoverati rispetto agli standard internazionali. Le lezioni più importanti acquisite dallo sviluppo e dalla gestione di Rete integrata di Servizi interaziendali per l’assistenza ospedaliera riguardano la necessità, e contemporaneamente le differenze e le difficoltà di trasferire la medesima logica programmatoria ed operativa al settore della assistenza territoriale e di comunità. Le nuove relazioni dovranno instaurarsi all’interno della medesima Azienda e nei rapporti fra Aziende, soggetti del Terzo settore e Autonomie locali, che hanno competenze su servizi integrativi, complementari o sinergici con quelli direttamente gestiti dalle Aziende sanitarie. La riorganizzazione della assistenza territoriale e di comunità secondo una logica di integrazione organizzativa ed istituzionale, nonché di collaborazione multi ‐ ed interprofessionale appare naturale dal punto di vista concettuale, per le caratteristiche intrinseche a questo settore e per il contesto istituzionale in cui si svolge. Essa è però anche estremamente complessa in termini istituzionali ed operativi. Per entrambi i motivi, questo costituisce tuttora la priorità più “sfidante” del PSSR 2008‐2010.

 

I RIFLESSI SULL’ORGANIZZAZIONE INTERNA DELLE AZIENDE SANITARIE NELLA CONFIGURAZIONE DELLA RETE OSPEDALIERA DI COMPETENZA

il PSSR 2008-2010 ha considerato attentamente i nuovi problemi di governo che la nuova organizzazione dei servizi territoriali propone a livello locale, aziendale e regionale, così come gli strumenti generali che assicurano il funzionamento generale del sistema. Per quanto riguarda l’organizzazione e la gestione dei Presidi ospedalieri le aree di intervento prioritarie identificate dal Piano sociale e sanitario sono relative a:

       modelli organizzativi, sempre più orientati a favorire l’integrazione fra l’assistenza in regime di acuzie, l’assistenza post-acuta, riabilitazione;

       organizzazione interna, con la istituzione dei dipartimenti e con l’ulteriore sviluppo del governo clinico e della partecipazione organizzativa;

       umanizzazione della assistenza, con particolare riguardo alla terapia del dolore.

In questo contesto, l’area delle “cure intermedie” assume  particolare rilevanza organizzativa e gestionale, utilizzando il momento residenziale della lungodegenza come anello di congiunzione per garantire al cittadino la continuità assistenziale nel percorso di cura dopo la dimissione dalle unità operative per acuti (dimissioni protette). Questo nuovo assetto organizzativo, che inizia ad integrare l’assistenza ospedaliera residenziale e di comunità pone l’obiettivo di sviluppare competenze e responsabilità gestionali da parte del personale infermieristico, in linea con il processo più generale di ridefinizione delle funzioni e delle responsabilità delle professioni.

 

Un chiara scelta dei ruoli dei singoli stabilimenti

Relativamente agli assetti organizzativi finalizzati a favorire l’integrazione ne discende la necessità di esplicitare le funzioni e i ruoli dei singoli stabilimenti in relazione al rapporto con il territorio di riferimento articolando coerentemente funzioni e livelli di intensità di cura. Tale articolazione può essere resa operativa solo armonizzando i piani di investimento e le regole di funzionamento al ruolo individuato per la struttura specifica. Si deve cioè evitare il permanere di assetti dei servizi non più coerenti con una funzione ospedaliera che configura l’autosufficienza a livello provinciale o di area vasta, e non a livello del singolo presidio o distretto.

 

IL RIORDINO  DELLA RETE OSPEDALIERA PROVINCIALE DI PIACENZA

Le fasi cronologiche di progettazione della Rete ospedaliera Provinciale di Piacenza ad opera dell’Azienda e i principi sottesi di indirizzo sono sinteticamente richiamate di seguito

 

ASPETTI GENERALI (PRESENTAZIONE AUSL DI PIACENZA DEL 15 OTTOBRE 2007)

I principi generali sottesi alla logica di riorganizzazione della Rete H quali dichiarati esplicitamente dalla Direzione Aziendale dell’AUSL di Piacenza si possono così riassumere:

*  Logica di Rete

*  Reingegnerizzazione dei percorsi di accesso

*  Percorsi predefiniti di “scambio” tra i presidi – equipe chirurgiche itineranti - competenze messe a sistema (diffusione)

*  Sistema aziendale di prenotazione per la chirurgia in degenza breve

*  Assistenza organizzata per area-intensità di cura-durata della degenza in tutti i presidi

*  Reparti a gestione infermieristica

*  Relazioni interdipartimentali non solo aspetti clinici ma anche gestionali e organizzativi

*  Logiche di nicchia per la valorizzazione dei presidi di prossimità (in particolare area chirurgica)

*  Deospedalizzazione della funzione lungodegenziale

*  Sistema aziendale di prenotazione per la chirurgia a degenza breve

Nello schema sottostante sono presentati gli assunti sopraelencati come declinati nell’avvio della Rete Ospedaliera Provinciale

Le Vocazioni dei presidi Provinciali (2007 AUSL PC)

 

LA VOCAZIONE del P.O. della Val d’Arda (Presentazione AUSL DI PIACENZA del 14 luglio 2008)

Tali assunti sono stati ribaditi nella presentazione in Comitato di Distretto Levante delle linee di sviluppo del presidio unico della val d'arda e del suo ruolo nella rete ospedaliera provinciale (14 luglio 2008) i principi della ridefinizione della rete provinciale

RIFLESSIONI IN MERITO ALLE RETI INTEGRATE DEI SERVIZI SECONDO IL MODELLO  HUB & SPOKE

L’Accentramento sempre più si impone in quanto dettato dalla velocità degli sviluppi tecnologici. Tale modello come già considerato prevede (vedi fig. sottostante) un’ organizzazione connotata da un forte orientamento alla sussidiarietà ed alla partnership durante l’intero percorso di cura da parte di tutti i nodi della rete. Tale orientamento è indispensabile per garantire un uniforme governo clinico del sistema e rendere tempestivamente disponibili competenze tecnico–professionali in qualsiasi punto della rete (outreach). Ciò comporta  limitare i trasferimenti dei pazienti a quelle situazioni cliniche o fasi temporali del percorso di cura che effettivamente rendono indispensabile il trasferimento della persona. In questa prospettiva, assumono importanza cruciale le connessioni fra i Centri, per la condivisione di modalità e strumenti operativi, di conoscenze e competenze specifiche, e di sistemi di raccolta e gestione delle informazioni

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gli aspetti salienti di tale approccio sono:

- Produzione dell’assistenza di maggior complessità in centri di eccellenza (HUB)

- Organizzazione del sistema di assistenza in centri periferici sotto-ordinati (SPOKE) con compiti di assistenza, selezione e invio di pazienti al Centro di riferimento quando una determinata   soglia di complessità viene superata

-  legame tra Servizi che esercitano una determinata funzione in diversi ospedali è più forte rispetto al legame con altri Servizi dello stesso ospedale che svolgono funzioni non identiche

 

Aspetti positivi del sistema H & S

- Assicurare a tutti i pazienti uniformità e qualità di cura

- Assicurare  le cure il più vicino possibile alla residenza del paziente compatibilmente con l’alta qualità, la sicurezza e l’efficacia del trattamento

- Centrare sul paziente lo sviluppo delle funzioni  Hub & Spoke

- Valutare e monitorare le funzioni sanitarie Hub & Spoke mediante l’istituzione dei Registri

 

Aspetti critici /rischi  del sistema H & S

Un aspetto altrettanto rilevante indotto dal modello tuttavia risulta essere la connessione informativa con l’Utenza al fine di implementare le sue conoscenze del sistema (Cittadino competente sull’uso responsabile della configurazione) che si segnala sovente come una criticità  raddoppiata dalla sensazione da parte dell’Utenza di non avere voce  per incidere sul processo. In assenza del presidio di tale requisito :

-  Il Centro tende a parassitare le risorse e il know how maturato nei territori più decentrati

-   Al posto della razionalizzazione dei processi (al centro il paziente servito in qualità ,in appropriatezza e in tempi di risposta) abbiamo la razionalizzazione delle risorse ,alcune delle quali vengono dirottate verso dalla Periferia verso il Centro

L’H di prossimità (S) inoltre richiede un elevato livello di coordinamento con i NCP (MMG e PLS)  e con il Dipartimento delle Cure Primarie nel quadro di una rivalutazione (come espressamente auspicata dal Piano SSR 2008-2010) del Distretto nel suo ruolo di governo territoriale che ad oggi non è ancora a regime. Il comportamento di consumo di servizi infine se non accompagnato da un cambiamento di cultura tenderà a ricercare la continuità dei riferimenti di presa in carico (che serve per strutturare le aspettative in stato di crisi) per il trattamento globale del problema e difficilmente il paziente sarà in grado di comprendere la temporaneità dei riferimenti in base alle fasi processuali di manifestazione delle acuzie che nel modello H&S richiedono differenziate complessità di interventi.

 


SVILUPPI e INDIRIZZI RECENTI DELLA RIORGANIZZAZIONE della RETE OSPEDALIERA RGIONALE (2012-2013)

L’Ospedale attuale è quel servizio che:

*  consente di effettuare pratiche diagnostiche e terapeutiche che per il costo, per l'organizzazione e le competenze specialistiche necessarie, non possono essere erogate in assistenza primaria;

*  incorpora nella propria organizzazione la capacità di ridefinirsi e ridefinire i collegamenti esterni in coerenza con le modifiche funzionali del contesto in cui opera e in considerazione del sempre più rapido mutamento del profilo produttivo ospedaliero;

*  ridefinisce anche le relazioni tra i diversi livelli di complessità ospedaliera alla luce del cambiamento altrettanto veloce della  segmentazione delle prestazioni “ospedaliere”.

L’attuale ridisegno ospedaliero nella Regione Emilia-Romagna persegue:

*  Garanzia di un sistema sanitario di qualità e sostenibile

*  Integrazione tra assistenza territoriale e ospedaliera

*  Integrazione tra i diversi livelli di assistenza ospedaliera

*  Introdurre innovazioni di processo in ospedale perché sia in grado di garantire le innovazioni di prodotto

*  Intensità di cura

*  Piattaforme logistiche

*  Organizzazione multidisciplinare e multi professionale

*  Personalizzazione dell’assistenza

LINEE GUIDA per il Ridisegno della Rete Ospedaliera

o      Garantire l’assistenza intermedia all’interno delle cure primarie

o      Ospedale di base come maglia fondamentale della rete ospedaliera, vocazione distrettuale

o      Ospedali di I e II livello che ospitano i servizi a più bassa diffusione in modo integrato supportando le principali reti assistenziali secondo un approccio inclusivo

Riconversione dei posti letto

o      Trasformazione degli ospedali poco complessi in ospedali di comunità, circa 25 stabilimenti, circa 1700 letti

o      Chiusura dei posti letto di DH medico che erogano servizi facilmente erogabili in regime ambulatoriale

o      Circa 2700 posti letto in meno

L'organizzazione ospedaliera pubblica Regionale :Il riordino

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


L’offerta di P.O. in RER è la seguente

(T. Carradori,2013)

 

In continuità con il modello H&S la Regione Emilia Romagna sta attualmente puntando a ridefinire il senso stesso dell’ospedale: da centro di produzione a nodo di una rete di servizi integrati «finalizzato alla erogazione di pratiche diagnostiche e terapeutiche che per il sistema tecnico, per l’organizzazione e per i costi necessari non possono essere erogate, alle stesse condizioni di qualità e di efficienza, nell’ambito delle cure primarie»

 

L’Ospedale deve pertanto essere integrato

-         verticalmente, a valle con le cure primarie e a monte con i centri di riferimento specialistici,

-         orizzontalmente, per la condivisione di servizi sanitari intermedi o servizi di supporto tecnico logistico

Tale approccio comporta il rivedere profondamente la struttura dell’Assistenza Ospedaliera. In particolare l’ H di prossimità  è pensato quale  Ospedale generale di distretto come modulo base dell’articolazione ospedaliera per acuti, implementabile nelle attività e nel service mix specialistico in funzione della popolazione da servire e della casistica da trattare

Tale approccio comporterà la trasformazione degli stabilimenti che non hanno e non possono avere le caratteristiche di service mix e di casistica di un ospedale per acuti in ospedali di comunità, che integrano l’offerta distrettuale delle cure primarie. Lo sviluppo degli Ospedali di Comunità prevede circa 1.600 posti letto a regime. L’OC :

*      struttura intermedia tra Ospedale tradizionale e servizi territoriali

*      Gestione infermieristica con responsabilità clinica MMG

*      pazienti:

q   che prolungherebbero, senza particolari utilità, la durata di un ricovero ospedaliero

q   trattabili appropriatamente anche al di fuori dell’ospedale, ma non a domicilio

*      Empowerment pazienti e caregiver

*      Volontariato e associazionismo

 

Adeguare l’organizzazione interna dell’ospedale

Personalizzazione delle cure

Condivisione delle risorse

Valorizzazione delle competenze

Integrazione con le cure primarie

Medico – Infermiere di Riferimento

Ospedale per intensità di cura

Ospedale per “piattaforme” tecnico-assistenziali

 

Principi per una rete ospedaliera integrata e di qualità

n    omogeneità di comportamento professionale ispirato alle evidenze;

n    ottimizzazione dell’appropriatezza di utilizzo delle tecnologie/interventi diagnostico-terapeutici, con integrazione delle diverse funzioni assistenziali;

n    monitoraggio della pratica clinica  per contribuire al miglioramento della qualità assistenziale e alla ricerca;

n    trasferimento il più tempestivo possibile delle acquisizioni della ricerca e delle innovazioni nella pratica clinica previa valutazione della loro rilevanza clinica e assistenziale;

n    accessibilità alle competenze e alle tecnologie appropriate per tutti i pazienti nella sede più prossima alla residenza compatibilmente con la mobilizzabilità delle tecnologie o dei professionisti;

n    concentrazione della casistica per garantire qualificazione e coordinamento delle diverse professionalità cliniche;

n    lista di attesa unica con bacino sovraziendale/regionale per l’accesso alle pratiche diagnostico-terapeutiche meno diffuse;

n    database delle pratiche diagnostico-terapeutiche legittimamente diversificate e delle competenze relative alla loro erogazione per consentire una seconda opinione integrata nella rete assistenziale;

n    costruzione di condizioni facilitanti, metodi e strumenti necessari alla formazione continua, all’aggiornamento e alla ricerca integrata con l’attività assistenziale.